Eradikacija Helicobacter Pylori - Prva, Druga I Treća Linija Lijekova, Protokol

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Zadnja promjena: 2024-01-17 02:13

Iskorenjivanje Helicobacter pylori: koji lijek odabrati?

Prije pola stoljeća bilo je nekoliko teorija koje nude vlastitu verziju uzroka čira na želucu i crijevima. Prekretnica je bila 1979. kada je, kao rezultat znanstvenih istraživanja, dokazano da je primarni izvor ovog problema bakterija Helicobacter pylori (Helicobacter pylori), koja normalno uspješno postoji u gastrointestinalnom traktu više od polovice svih predstavnika čovječanstva. Svako smanjenje imunološke obrane dobar je razlog za razmnožavanje kolonija Helicobacter pylori. Za liječenje heliobakterioze stvorene su sheme za iskorjenjivanje patogenih bakterija iz ljudskog tijela.

Sadržaj:

• Shema eradikacijske terapije Helicobacter pylori
• Prva linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori
• Druga linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori
• Treća linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori
• Izbor lijekova ako je potrebno provesti ponovljeni tečaj eradikacijske terapije
• Protokol liječenja helicobacter pylori u odraslih

Shema eradikacijske terapije Helicobacter pylori

Kada liječnik odabere shemu terapije za iskorjenjivanje u svakom konkretnom slučaju, moraju se uzeti u obzir sljedeći čimbenici:

• Režim terapije;
• Predviđeno trajanje liječenja;
• Klinička slika ovog slučaja heliobakterioze;
• Cijena lijekova uključenih u režim liječenja.

Rusko gastroenterološko udruženje i Ruska grupa za proučavanje Helicobacter pylori preporučuju da se kao osnova uzme kombinirani režim tročlane terapije koji udovoljava sljedećim načelima:

• Sposobnost iskorjenjivanja bakterija u najmanje 80% slučajeva;
• Odsutnost nuspojava koje prisiljavaju liječnika da otkaže režim liječenja ili provocira pacijenta da prestane uzimati lijekove (dopušteno je do 5% takvih slučajeva);
• učinkovitost čak i s kratkim tečajem koji nije duži od 1-2 tjedna.

Metodologija za propisivanje terapije eradikacije temelji se na preporukama razvijenim od strane svjetske zajednice gastroenterologa u Maastrichtu 1996. godine i ažuriranim 2000. godine.

Preporuke Drugog maastrichtskog sporazuma za terapiju anti-Helicobacter pylori:

• U nekompliciranim slučajevima peptičnog ulkusa nakon tečaja eradikacijske terapije, uporaba antisekretornih lijekova nije potrebna.
• Indikacije za terapiju eradikacije, osim peptičnog čira: MALT limfom, atrofični gastritis, bliske obiteljske veze s pacijentom s karcinomom želuca, stanje nakon resekcije zbog karcinoma želuca, želja pacijenta.

• Liječenje infekcije Helicobacter pylori treba uključivati mogućnost neuspjeha prve linije terapije za iskorjenjivanje i potrebu korištenja druge linije ako bakterije traju u tijelu. Predlaže se uključivanje 2 antibiotika u prvu liniju iskorjenjivanja (trostruka terapija): klaritromicin + amoksicilin (ili metronidazol) i inhibitor protonske pumpe (ili ranitidin). Traje ne više od 7 dana. U slučaju neuspjeha, preporučuje se korištenje režima druge linije (kvadroterapija), koji uključuje 2 antibiotika: Tetraciklin + metronidazol, pripravci bizmuta i inhibitor protonske pumpe. Trajanje primjene kvadroterapije je 7 dana.
• Trenutno se specifični antibakterijski lijekovi, probiotici i cjepiva usmjereni isključivo protiv Helicobacter pylori ne koriste u praksi, još su u fazi izrade.

Programeri Maastrichtskih preporuka izuzeli su iz režima liječenja uobičajenu kombinaciju za Rusiju: Amoksicilin + Metronidazol + blokator protonske pumpe zbog povećane otpornosti Helicobacter pylori na derivate nitroimidazola. Studije ruskih znanstvenika potvrdile su nisku učinkovitost ove kombinacije (samo 30%). U terapiji eradikacije prve linije ruski gastroenterolozi često koriste pristupačnu i učinkovitu trostruku terapiju koja uključuje bizmut + Amoksicilin + Furazolidon. Poboljšanje terapije anti-Helicobacter pylori nastavlja se, a 2005. godine u Nizozemskoj su razvijene moderne sheme eradikacijske terapije prve, druge i treće linije.

Prva linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori

Trokomponentni režim prve linije dobio je ime po tome što se sastoji od tri lijeka:

• antibiotik klaritromicin,
• antibiotik Amoksicilin,
• inhibitor protonske pumpe na bazi omeprazola, koji regulira aktivnost kiselog okruženja želučanog soka.

Inhibitori protonske pumpe omogućuju vam da se riješite mnogih negativnih manifestacija čira i gastritisa uzrokovanih povećanom kiselošću želučane okoline, kao i da izbjegnete pretjerano stroga ograničenja uvedena u prehranu bolesnika s peptičnom ulkusnom bolešću. Ipak, ograničenja i dalje ostaju, iako ne tako stroga.

Dopušteno je zamijeniti Amoksicilin antibiotikom Nifuratel ili Metronidazol. Prema indikacijama, gastroenterolog može propisati lijek na bazi derivata bizmuta u shemi 4. Obično su takvi lijekovi uključeni u shemu iskorjenjivanja druge linije, ali njihova svojstva pozitivno utječu na tijek procesa suzbijanja upalnog procesa. Na površini želuca stvara se zaštitni sloj koji ublažava simptome upale i boli.

Lagana shema za starije pacijente:

• Antibiotik Amoksicilin;
• Inhibitor protonske pumpe;
• Priprema bizmuta.

Da bi se povećala učinkovitost standardne terapije prve linije, predlaže se udvostručiti razdoblje njezine upotrebe - sa 7 na 14 dana. Očekivana učinkovitost je do 95%. Ako je liječenje neučinkovito, liječnik preporučuje prelazak na drugu liniju eradikacijske terapije.

Druga linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori

Četiri komponente sheme iskorjenjivanja druge linije su:

• 2 antibiotika: Tetraciklin + metronidazol ili Amoksicilin + lijek iz skupine nitrofurana;
• Inhibitor protonske pumpe;
• Priprema bizmuta.

Pripravci na bazi bizmuta izvrsni su citoprotektori koji obnavljaju strukturu stanica želučane i crijevne sluznice i njihovu otpornost na agresivne učinke kiselina i otpadnih tvari Helicobacter pylori. Uz to, djeluju baktericidno i smanjuju rizik od ponovnog pojave heliobakterioze na minimum. Kada se planira režim iskorjenjivanja druge linije, ne preporučuje se uporaba prethodno korištenih antibiotika. Učinkovita, pristupačna i jeftina shema kvadroterapije bizmutom također nije bez nedostataka:

• Veliki broj uzetih tableta (18 komada dnevno);
• Česte nuspojave;
• 4-struki režim doziranja.

Da bi se poboljšala učinkovitost terapije pripravcima bizmuta, tijekom prehrane iz prehrane se isključuju voće, sokovi, mlijeko. Trajanje terapije druge linije je 10-14 dana.

Treća linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori

Izuzetno je rijetko prijeći na treću liniju eradikacijske terapije, ali takva mogućnost još uvijek postoji. Prije početka primjene treće sheme, pacijent se testira na osjetljivost soja Helicobacter pylori na antibiotike.

Lijekovi linije 3:

• Dva antibiotika koja se prije nisu koristila i pokazala su najveći stupanj učinkovitosti u laboratorijskoj dijagnostici;
• Pripravci bizmuta;
• Inhibitori protonske pumpe.

Lijekovi na bazi bizmuta (bizmut trikalij-dicitrat) djeluju složeno:

• Ublažiti manifestacije dispepsije (nadutost, žgaravica, gastralgija); djelovati protiv Helicobacter pylori kao učinkovito baktericidno sredstvo;
• Potiču regeneraciju oštećenja dubljih slojeva zidova želuca.

Terapija treće linije prema maastrichtskim preporukama trećeg saziva uključuje lijekove iz skupine rifamicina (Rifabutin) i kinolona (Levofloksacin). Ova je kombinacija bila učinkovita u 91% slučajeva. Otpor Helicobacter pylori na rifabutin vrlo je nizak, stoga njegovo uključivanje u protokol liječenja zajedno s amoksicilinom i inhibitorom protonske pumpe omogućuje povećanje učinkovitosti terapije, pa čak i zanemarivanje rezistencije bakterije na metronidazol i klaritromicin.

Izbor lijekova ako je potrebno provesti ponovljeni tečaj eradikacijske terapije

I prvi, i drugi, pa čak i treći režim terapije Helicobacter pylori mogu biti neučinkoviti kada je postotak iskorjenjivanja 80% ili manje slučajeva ciljanog postizanja cilja liječenja. Učinkovitost liječenja smanjena je zbog otpornosti bakterija na antibiotike, tako da istraživači problema ne prestaju tražiti najbolji režim.

Otpornost Helicobacter pylori na amoksicilin (manje od 1%), na tetraciklin (blizu 0) ne izaziva zabrinutost.

Broj sojeva bakterija otpornih na druge antibakterijske lijekove:

• Klaritromicin - u Europi od 9,9 do 18%, u Moskvi - 19,3% kod odraslih, 28,5% - kod djece;
• Metronidazolu - u Europi od 20 do 40%, u Moskvi - 54,8% kod odraslih, 23,8% - kod djece

To je zbog čestog propisivanja makrolidnih antibiotika u pedijatrijskoj i terapijskoj praksi. Inhibitori protonske pumpe, koji stvaraju povoljno okruženje za upotrebu antibiotika u gastrointestinalnom traktu, nisu od male važnosti za uspjeh terapije iskorjenjivanja. S niskom kvalitetom lijekova u ovoj skupini, učinkovitost antibakterijskih sredstava također se smanjuje.

U tijeku je istraživanje kojim se standardnoj terapiji dodaje probiotik kako bi se smanjila učestalost stolice i nadimanje.

Pojavila se nova shema iskorjenjivanja bakterija - sekvencijalna terapija koja traje 10 dana. Koristi se kada shema prve linije zakaže.

U prvih 5 dana uzmite:

• Inhibitor protonske pumpe - 2 puta dnevno;
• Amoksicilin - 2000 mg / dan.

U sljedećih 5 dana:

• Inhibitor protonske pumpe - 2 puta dnevno;
• Klaritromicin - 1000 mg / dan;
• Tinidazol - 1000 mg / dan.

Prema studiji, čak i u bolesnika zaraženih Helicobacter pylori s visokom rezistencijom na klaritromicin, eradikacija se povećala s 29% na 89%. U preostalih bolesnika s neuspješnom eradikacijom prve linije stopa se povećala sa 78% na 91%.

Protokol liječenja helicobacter pylori u odraslih

Glavni protokoli za iskorjenjivanje Helicobacter pylori kod odraslih koji su preporučeni Konsenzusom Toronta i Maastrichta 2016. su:

Ne.	Naziv protokola	Komponente protokola	Trajanje	Indikacije
	Trostruka terapija	PPI - dvostruka doza od 0,04 g 2 r / dan; Klaritromicin - 0,5 g 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan (ili Metronidazol 0,5 g)	četrnaest	1 linija iskorjenjivanja
	Standardna bizmutova kvadroterapija	PPI - standardna doza 2 r / dan; pripravak bizmuta 0,12 g 4 r / dan; Tetraciklin - 0,5 g 4 r / dan; Metronidazol - 0,5 g 3 r / dan	10-14	2 linije iskorjenjivanja u regijama s niskom rezistencijom Hp na klaritromicin
	Kvadroterapija za optimizaciju bizmuta	PPI u dvostrukoj dozi 2 r / dan; priprema bizmuta - 0,12 g 4 r / dan; Tetraciklin - 0,5 g 4 r / dan; Metronidazol - 0,5 g 4 r / dan	četrnaest	Isto
	Popratna kvadroterapija bez bizmuta	PPI - standardna doza 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Klaritromicin - 0,5 g 2 r / dan; Metronidazol - 0,5 g 2 r / dan	deset	1 linija iskorjenjivanja ili 2-3 linije ako su prethodne nedjelotvorne
pet	Optimizirana istodobna terapija	Esomezaprozol 0,04 g 2 r / dan Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Klaritromicin - 0,5 g 2 r / dan; Metronidazol - 0,5 g 2 r / dan	četrnaest	Isto
	Optimizirana sekvencijalna terapija levofloksacinom	Faza 1 - 5 dana: Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan Faza 2 - 5 dana: Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dan; Levofloksacin - 0,5 g 2 r / dan; Tinidazol - 0,5 g 2 r / dan	5 + 5	2 ili 3 linije iskorjenjivanja
	Hibridna terapija	Faza 1 - 7 dana: PPI u dvostrukoj dozi 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Faza 2 - 7 dana: PPI u dvostrukoj dozi - 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Klaritromicin - 0,5 g 2 r / dan; Nitroimidazol - 0,5 g 2 r / dan	7 + 7	2 ili 3 linije iskorjenjivanja
osam	Trostruka terapija levofloksacinom	PPI u standardnoj dozi 2 r / dan; Levofloksacin - 0,5 g 1-2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan	10-14	2 ili 3 linije iskorjenjivanja
devet	Kvadroterapija s levofloksacinom	Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Levofloksacin - 0,5 g jednom (ili 0,25 g 2 r / dan); Submitrat bizmuta - 0,24 g 2 r / dan	četrnaest	2-3 linije iskorjenjivanja
deset	Kvadroterapija bizmutom	PPI u standardnoj dozi 2 r / dan; priprema bizmuta - 0,24 g 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Furazolidon - 0,01 g 3 r / dan	četrnaest	1, 2, 3 linija iskorjenjivanja
jedanaest	Trostruka terapija ribafutinom	PPI u standardnoj ili dvostrukoj dozi 1 g 2 r / dan; Ribafutin - 0,03 g jednom (ili 0,15 g 2 r / dan)	deset	opcija završetka s neuspješnim pokušajima 1,2, 3 linije iskorjenjivanja

Da bi se poboljšala učinkovitost liječenja, preporučuje se korištenje optimiziranih mogućnosti iskorjenjivanja - sekvencijalna i hibridna terapija. Uključuju veće doze PPI (inhibitori protonske pumpe), imaju dug tijek liječenja i imaju snažniji potencijal.

Da bi liječenje bilo uspješno, važno je educirati pacijenta o prednostima korištenih režima liječenja i mogućim nuspojavama.

Autor članka: Danilova Tatyana Vyacheslavovna | Infekcionist

Obrazovanje: 2008. godine dobio je diplomu iz opće medicine (opće medicine) na Ruskom istraživačkom medicinskom sveučilištu Pirogov. Odmah je prošao praksu i dobio diplomu terapeuta.