Botulizam - Prvi Znakovi, Simptomi, Prevencija I Liječenje Botulizma

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-12-16 21:45

Prvi znakovi, simptomi, prevencija i liječenje botulizma

Botulizam je bolest s kojom se čovječanstvo službeno upoznalo u 18. stoljeću. Bilo je to 1793. godine u Württembergu kada su dokumentirana prva trovanja krvavicama i ribom, 6 od 13 žrtava umrlo je. Autor suvremenog naziva bolesti bio je bakteriolog iz Mađarske, koji je krajem 19. stoljeća izvadio zarazne agense iz crijeva umrlih pacijenata. Izum prvog imunološkog seruma protiv botulizma pripada istom vremenskom razdoblju.

Što je botulizam?

Botulizam je opasna zarazna bolest koja se razvija kao rezultat unošenja otpadnog proizvoda bakterije Clostridium botulinum - botulinskog toksina - u ljudsko tijelo. Bolest je ovih dana rijetka, bilježi se oko 1000 slučajeva godišnje u cijelom svijetu. Bolest je i dalje smrtonosna. Njegov glavni izvor je hrana, mada se dodjeljuju i drugi.

Trajanje inkubacije

U prosjeku, razdoblje inkubacije bolesti može trajati od nekoliko sati do jednog dana. Njegovo trajanje određeno je količinom infekcije u tijelu. Razdoblje od trovanja do pojave prvih znakova botulizma može biti do 2-3 dana, pa čak i do 10 dana, ali takvi su slučajevi prilično rijetki. Zabilježeni su slučajevi kada se trajanje razdoblja inkubacije povećavalo u vezi s pacijentovom uporabom alkohola.

Manifestacije bolesti najčešće su iznenadne prirode, jako nalikujući simptomima trovanja hranom. Toksin s kontaminiranim proizvodima brzo se apsorbira u crijeva, ulazi u krvotok i trenutno se širi tijelom. U ovom slučaju vitalni organi postaju predmetom poraza.

Što se botulizam prije osjeti, to je teži tijek bolesti.

Ubija li ključanje botulizam?

Uobičajeno je razlikovati dva oblika postojanja bakterija botulizma - spore i vegetativne. Da bi se uništio vegetativni oblik, dovoljno je kuhati proizvod pet minuta. Raznolikost spora pokazuje veliku otpornost na vrenje i može izdržati ovaj postupak oko pet sati. Tek nakon toga spore botulizma umiru ako temperatura dosegne željenu razinu.

Vegetativni oblici botulizma, čak i uz malo zagrijavanje, imaju sposobnost stvaranja spora, nazvanih "uspavane", koje klijaju nakon otprilike šest mjeseci. Takve spore pokazuju otpornost na sušenje, smrzavanje, utjecaj ultraljubičastih zraka. Uvjeti bez zraka su optimalni za njihov razvoj.

Upravo je vrenje najpouzdaniji način zaštite konzervirane hrane za ljudsko tijelo. Bakterije nisu podložne kiselom okruženju, beskorisno je boriti se protiv njih s povećanim sadržajem kuhinjske soli, ne mogu se eliminirati enzimima probavnog trakta. Samo vrenje učinkovita je preventivna mjera.

Na kojoj temperaturi umire botulizam?

Očitavanja temperature dovoljna za ubijanje bakterija botulizma ovise o dotičnom obliku.

• Vegetacijske bakterije se ne mogu nositi s temperaturama od 80 ° C dulje od pola sata. Također, za njihovo potpuno uklanjanje dovoljno je pet minuta vrenja.
• Sporovi su uporniji. Da biste ih se riješili, potrebno je bakterije staviti na temperaturu od 120 stupnjeva, držite ovaj pokazatelj najmanje pola sata. To nije dovoljno za određene sojeve.

Prvi znakovi trovanja botulizmom

Prvi simptomi botulizma su nespecifični, kratkoročni, odražavaju manifestacije zarazne intoksikacije i akutnog gastroenteritisa.

Pacijenta mogu zabrinuti sljedeći problemi:

• jake bolove u trbuhu, koncentrirane uglavnom u središnjem dijelu;
• napadi glavobolje;
• manifestacije proljeva (približno 3-5 puta dnevno, do 10);
• opetovano povraćanje;
• slabost, umor, malaksalost;
• porast tjelesne temperature do 40 ° C.

Pred kraj dana temperatura se vraća u normalu, uporni zatvor zamjenjuje prekomjernu aktivnost gastrointestinalnog trakta. Ta „poboljšanja“ne bi trebala zavarati, svakako biste trebali posjetiti liječnika.

Simptomi i manifestacije botulizma

Opći simptomi botulizma karakteriziraju varijabilnost, određenu tijekom bolesti, njenom stadiju. Uobičajeno je razlikovati tri mogućnosti: gastrointestinalna (najčešća), "okularna", akutna respiratorna insuficijencija.

U početnoj fazi razvoja botulizma, manifestacije gastrointestinalne verzije bolesti mogu se lako zbuniti sa simptomima trovanja hranom:

• povraćanje (jednokratno, dvostruko);
• napadi grčeve boli koji se osjećaju u gornjem dijelu trbuha;
• proljev (proljev);
• prekomjerna suhoća usne sluznice, što nema normalno objašnjenje.

Također, ovu opciju karakterizira normalna ili blago povišena tjelesna temperatura, osjećaj "knedle" u grlu povezan s lošim prolaskom hrane kroz jednjak.

"Okularna" varijanta početka botulizma rjeđa je, karakteristične su manifestacije kako slijedi:

• poremećaj vida;
• nedostatak jasnoće kontura predmeta;
• mreže, magla, "muhe" plutaju pred očima;
• učinak dalekovidosti, kod kojeg pacijent slabo vidi predmete u blizini, dok su udaljeni savršeno vidljivi.

U akutnom respiratornom zatajenju, brzo se šire očita kršenja respiratornog procesa. Pacijent može pronaći:

• respiratorni "neuspjesi" (promjena broja, ritma, tempa);
• plava koža;
• povećan broj otkucaja srca;
• otežano disanje.

Usred bolesti mogu se pojaviti kombinacije simptoma iz svih dolje navedenih skupina.

Pacijent ima sljedeće poteškoće s gutanjem:

• prvo mu ne popušta čvrsta hrana, zatim tekuća hrana;
• jezik u ždrijelu ostaje apsolutno nepokretan;
• jezik postaje i neaktivan.

Pacijent može uočiti očne simptome botulizma usred njega:

• udvostručuje se u očima;
• kapci se spuštaju;
• pojavljuje se konvergentni škilj;
• pogled je teško ili nemoguće zadržati u jednom smjeru.

Kršenja izgovora zvuka također se smatraju karakterističnim za ovu fazu. Među njima su moguće sljedeće manifestacije:

• gubitak govora povezan s nepokretnošću glasnica;
• nazalnost;
• osjećaj kašice u ustima;
• promuklost.

Botulizam, koji je u punom jeku, može ukazivati na sebe i na neizravne manifestacije:

• nesiguran hod;
• izražena slabost mišića;
• problemi s mokrenjem, zatvor;
• osjećaj suhoće u ustima;
• blanširanje kože;
• ubrzani puls.

Rijetki, ali još uvijek prisutni simptomi: nemogućnost pokazivanja zuba, cerek, napetost mišića lica, iskrivljeno lice. Istodobno, pacijentova tjelesna temperatura ne raste, sluh mu ostaje uredan, ostaje jasna misao i nema problema s osjetljivošću kože.

Kad bolest uđe u završnu fazu, prevladavaju disfunkcije dišnog sustava. Pacijenti osjećaju nedostatak zraka, prisiljeni su prekidati razgovor stankama, u prsima se javlja osjećaj kompresije ili stezanja. Zatajenje disanja povećava se zbog čestog razvoja upale pluća.

Završno razdoblje karakterizira potpuno opuštanje koštanih mišića, njegova pastoznost. Pacijenti nisu u stanju držati glavu, pokreti im postaju vrlo ograničeni. Unatoč jasnoj svijesti, dolazi do potpune nepokretnosti, respiratorna paraliza je fatalna.

Ako se bolesna osoba ne podvrgne odgovarajućem liječenju, prijete joj sljedeće komplikacije i posljedice.

• Sekundarne bakterijske komplikacije. To su atelektaze, upala pluća, pijelonefritis, gnojni traheobronhitis, sepsa.
• Specifične komplikacije. Oštećenje živčanih čvorova srca, razvoj aritmija, poraz okcipitalnih, bedrenih i telećih mišića miozitisom.
• Jatrogene komplikacije (naknadno liječenje). Među njima su hiperglikemija, crijevna atrofija, serumska bolest, hiperfosfatemija.

U prosjeku bolest može trajati 3 tjedna ako se pacijent podvrgne odgovarajućem liječenju. Obnavljanje neuroloških simptoma događa se obrnutim redoslijedom, prvo se normalizira disanje, a zatim se obnavlja gutanje. Ostale manifestacije bolesti - nos, glavobolja i tako dalje mogu ostati i do 1,5 mjeseca. U ljudi koji su imali botulizam, simptomi nestaju bez traga, ne treba se bojati onemogućavanja komplikacija.

Uzroci botulizma

Uzroci botulizma u ljudi ovise o dotičnom obliku. Bolest može biti:

• hrana;
• ranjen;
• "Respiratorni";
• "Za djecu";
• drugi.

Botulizam koji se prenosi hranom

Clostridium botulinum poznat je kao anaerobna bakterija i razvija se samo kada kisika nema. Oblik hrane ugrožen je ako bakterije rastu i proizvode štetne toksine u hrani prije konzumacije. Bakterije proizvode spore uobičajene u okolišu, uključujući morsku i riječnu vodu i tlo.

Stvaranje bakterija, proizvodnja toksina primjećuju se u proizvodima u uvjetima niske koncentracije kisika, zahtijevaju određenu kombinaciju uvjeta konzerviranja i temperatura skladištenja. U većini slučajeva to utječe na blago konzervirane prehrambene proizvode koji nisu bili podvrgnuti potrebnoj obradi, pripremljeni kod kuće.

Kiselo okruženje nije pogodno za proizvodnju toksina, međutim u njemu se ranije proizvedeni toksin ne može uništiti. Skladištenje na niskoj temperaturi, postizanje određene koncentracije kiselosti, soli, može spriječiti rast bakterija.

Botulinum toksin pronađen je u mnogim namirnicama. Među njima je i konzervirano povrće s niskom kiselinom - cikla, gljive, špinat, boranija. Opasnost predstavljaju kobasice i šunka, riba, dimljena i slana, konzervirana tuna. Popis "zabranjenih" jela ovisi o državi, lokalnim nijansama očuvanja i prehrane. Poznati su slučajevi otkrivanja bakterija u rezultatima industrijske proizvodnje.

Botulizam rana

Ovaj oblik bolesti mnogo je rjeđi od botulizma koji se prenosi hranom. Uzrokuju je spore koje prodiru u otvorenu ranu pacijenta, sposobne za reprodukciju u takvim uvjetima. Simptomi bolesti u velikoj mjeri podsjećaju na manifestacije oblika hrane, mogu se javiti nakon dva tjedna. Rizičnu skupinu predstavljaju ljudi koji pate od ovisnosti o drogama, posebno su opasne injekcije heroina.

"Dječji" botulizam

Ovaj oblik prije svega prijeti dojenčadi mlađoj od šest mjeseci. Dječiji botulizam rezultat je djeteta koje guta spore koje oslobađaju bakterije koje napadaju crijeva i proizvode toksine. Nakon 6 mjeseci djeca praktički ne susreću sličan oblik, nije opasan ni za odrasle. To je zbog činjenice da klijanje pora ometaju prirodni obrambeni mehanizmi koje tijelo kasnije stječe.

Nekoliko je izvora zaraze, najpoznatiji i najopasniji od njih je med. Zbog toga liječnici ne preporučuju hranjenje ovim proizvodom djeci mlađoj od jedne godine.

Simptomi bolesti u dojenčadi također su različiti:

• nemogućnost držanja glave;
• promukao plač;
• nedostatak apetita;
• slabost;
• problemi sa stolicom;
• pogoršanje refleksa sisanja, gutanja.

Prašina i tlo u domaćinstvu također su prijetnja djeci. Dječji oblik karakterizira dugo razdoblje inkubacije, bebe su osjetljivije na komplikacije poput upale pluća, a rizik od smrti raste.

Respiratorni botulizam

Ovaj oblik bolesti izuzetno je rijedak. Njegova pojava u prirodnim uvjetima nije moguća, na nju utječu namjerni (biološki terorizam) i slučajni događaji povezani s oslobađanjem toksina u aerosolima. Karakteristične su iste kliničke manifestacije koje se mogu primijetiti kod botulizma koji se prenosi hranom. Stopa pojave prvih simptoma ovisi o razini trovanja, u prosjeku traje 1-3 dana.

Ostali oblici

U teoriji, širenje bolesti vodom nije isključeno ako se unese prethodno proizvedeni toksin. Međutim, opasnost je minimalna, jer mokra obrada ubija bakterije. Liječnici dijagnosticiraju "neodređeni botulizam" ako nije moguće utvrditi izvor koji je izazvao bolesnikovu ranu ili oblik prehrane.

Prevencija botulizma

Posljednjih godina slučajevi botulizma u Rusiji uglavnom su povezani s trovanjem domaćom konzerviranom hranom. Stoga su preventivne mjere prvenstveno povezane s ovim područjem. Sigurnost staklenki ne može se utvrditi okom, botulin toksin ne mijenja boju, miris ili okus hrane.

• Proizvodi koji služe kao osnova za izradu domaćih jela iz konzervi moraju se temeljito očistiti od prašine i prljavštine. Savjetuje se uklanjanje čestica tla četkom.
• Isto se odnosi i na posuđe za konzerviranje - limenke, poklopci. Proizvodi se nužno peru, opare i osuše. Limeni poklopci trebaju kuhati.
• Postoje proizvodi koje liječnici savjetuju da u potpunosti odbiju konzerviranje kod kuće. To su meso, riba, gljive i začinsko bilje. Posebno su opasne gljive, koje prema statistikama čine oko 70% svih slučajeva botulizma. Meso i ribu treba konzervirati samo ako se koristi autoklav, proizvodi trebaju biti svježi.
• Ne smije se koristiti prezrelo, ustajalo, razmaženo voće i povrće.
• Neposredno prije jela, poželjno je takvu hranu kuhati pola sata, čime će se eliminirati toksini koji su mogli nastati. Ovo je pravilo posebno važno za djecu koja su osjetljiva na botulinum toksin.
• Temperatura skladištenja proizvoda koji se ne mogu toplinski obraditi ne smije prelaziti 10 ° C. Govorimo o ribi, soljenoj i dimljenoj, kobasicama, svinjskoj masti.
• Napuhane limenke sigurno se uzimaju i uništavaju.
• Povrće ili gljive smotane u domaćim staklenkama strogo je zabranjeno kupovati na tržnicama od stranaca.
• Ako se netko od članova obitelji razboli, svim članovima kućanstva koji su jeli istu hranu kao i on, treba dati profilaktički serum i medicinski nadzor tijekom 10 dana. Nužno je dezinficirati posuđe iz kojeg je bolesnik jeo, odjeću.

Što se tiče botulizma rane, jedina preventivna mjera je pravilna njega rane u bolnici.

Liječenje botulizma

Svaka osoba za koju se sumnja da ima botulizam bilo koje težine odmah se hospitalizira jer se ne mogu predvidjeti mogućnost komplikacija i priroda tijeka bolesti. Za one oko sebe takvi bolesnici nisu opasni, bolest se ne prenosi kapljicama u zraku.

Vjerojatnost naglog pada krvnog tlaka, izražena mišićna slabost razlozi su zašto se pacijentima pokazuje strog odmor u krevetu. Ako je slučaj težak, pacijentu se daje intravenska hranjiva formula ili se koristi nazogastrična sonda. Medicinski jelovnik u blažim slučajevima podrazumijeva odbijanje proizvoda zasićenih ekstraktivnim elementima, masnih i začinjenih jela. Pacijentu je propisana dijeta broj 10.

Na pitanje treba li pacijentu primljenom botulizma hitnu ventilaciju pluća, odlučuje liječnik na prijemnom odjelu. Upravo "respiratorni kvarovi" predstavljaju najveću opasnost za život takvih pacijenata, stoga odgovarajuća ventilacija igra važnu ulogu.

Ako postoji opasnost od razvoja akutnog zatajenja dišnog sustava, pacijenti trebaju uspostaviti vitalni kapacitet pluća, stalnu pulsnu oksimetriju. Česti su slučajevi razvoja akutnog zatajenja dišnog sustava nevjerojatnom brzinom. Pitanje potrebe za ventilacijom i intubacijom postavlja se ako je vitalni kapacitet pluća smanjen za manje od 30%, paraliza brzo napreduje, prisutne su hiperkapnija i hipoksemija. Pacijent može osjećati potrebu za ventilacijom i intubacijom od nekoliko dana do nekoliko mjeseci.

Ako pacijent ima retenciju mokraće, kateterizacija se propisuje pomoću Foley katetera. Time se izbjegava razvoj uzlazne urinarne infekcije.

Ako pacijent nema očite respiratorne smetnje, liječnik pribjegava hitnim tehnologijama detoksikacije. Pranje crijeva i želuca postupak je od iznimne važnosti, pomažu u uništavanju toksina, rješavanju tvari koja još nije apsorbirana. Prvo ispiranje vrši se na osnovi čiste prokuhane vode, a zatim se njegovi uzorci podvrgavaju specifičnoj analizi.

Pacijentu nisu propisani laksativi kako bi se izbjegla aktivacija crijevne pareze, razvoj neuromuskularnih poremećaja. Za ispiranje želuca koristi se sonda, dijelovi tekućine trebaju biti mali, osobito ako pacijent ima respiratorno zatajenje. U suprotnom postoji rizik od refleksnog zastoja disanja.

Ako pacijent ima bulbarne poremećaje, uvođenje sonde treba provesti što je točnije moguće, dok se koristi laringoskop. To omogućuje izbjegavanje prodiranja sonde u dušnik, što je važno zbog odsutnog refleksa gaga, pareze mišića nepca.

Ispiranje želuca propisuje se u bilo koje vrijeme tijekom hospitalizacije pacijenta. Međutim, ozbiljno stanje u kojem se uočavaju ozbiljne respiratorne smetnje može natjerati liječnika da se ograniči samo na pranje crijeva i provjetravanje pluća. U ovom slučaju, ispiranje započinje postavljanjem sifonske klistirnice, što dovodi do smanjenja natezanja u trbuhu, pruža potrebne uvjete za izlet pluća. Kao rezultat, ispiranje želuca je lakše za bolesnike s botulizmom. Svakodnevno se daju sifonski klistiri, a postupak se ponavlja dva puta dnevno ako je prisutna jaka nadutost.

Sljedeći je zadatak neutralizirati toksin koji cirkulira u krvi. U bilo kojoj fazi botulizma, pacijentu se daje anti-botulinski heterogeni serum. Za umetanje PBS koristi se kateter supraklavikularne vene.

Teški slučajevi

Anafilaktički šok smatra se najopasnijom komplikacijom koju pacijent može doživjeti tijekom terapije botulizmom. Stanje može nastati odmah, bez obzira na strogo poštivanje svih važnih pravila. Uz to, neki pacijenti koji su prošli seroterapiju razvijaju serumsku bolest nakon 7-10 dana.

Ako je tijek bolesti ozbiljan, trenutno napreduje, PBS se ubrizgava intravenozno. Nakon 12 sati provodi se intramuskularna primjena slične doze. Treći put nakon jednog dana možete ući u serum. Nemoguće je propisati lijek više od 4 puta.

Hiperbarična oksigenacija učinkovita je tehnologija liječenja koja omogućava tkivima da budu pod visokim parcijalnim pritiscima, uključujući tešku histotoksičnu hipoksiju. Za uvođenje lijeka priprema se središnji pristup, koristi se kateter supraklavikularne vene. Lijekovi za hipoagulaciju nužno se koriste kao alat za prevenciju venske tromboze.

Dopunski tretman

Postoje i manji tretmani koji se smatraju komplementarnima u borbi protiv botulizma. Kako bi se izbjegao razvoj sekundarne infekcije u bolesnika (pijelitis, upala pluća), može mu se propisati penicilin, klindamicin, kloramfenikol i drugi antibiotici. U smislu iskorjenjivanja uzročnika bolesti, oni su beskorisni ako ne govorimo o rani ili obliku dojenčeta. Ako pacijent ima botulizam rane, obavezan je kirurški tretman rane.

Liječenje botulizma kod kuće

Botulizam je smrtonosna bolest s kojom se ne možete riješiti sami. Prije dolaska hitne pomoći može se poduzeti niz radnji ako se kasni. Pacijent može uzeti laksativ, recimo magnezijev sulfat, pola čaše biljnog ulja, koje djeluje vezno na štetne toksine. Pomaže klistir za čišćenje biljnim dekoktom ili jako razrijeđenim kalijevim permanganatom.

Također će biti uputno oprati želudac, za to je poželjno odabrati 2% otopinu sode. Ovo sredstvo osigurava alkalno okruženje koje djeluje razarajuće na botulin toksin. Ovaj je postupak posebno učinkovit u prva dva dana, kontaminirani proizvod i dalje se može čuvati u želucu.

Međutim, uspjeh rehabilitacije nakon stacionarnog liječenja uvelike ovisi o pacijentu. Prosječni boravak u bolnici traje do 10 dana dok pacijent nema sve neurološke poremećaje. Ozbiljnost bolesti određuje se trajanjem bolovanja koje se može izdati 1-2 tjedna.

Osoba koja je imala botulizam trebala bi biti pod nadzorom lokalnog liječnika 2 tjedna nakon otpusta. Ako ima rezidualne učinke, obvezno je i promatranje kardiologa (s miokarditisom), neuropatologa, oftalmologa (s posljedicama povezanim s organima vida).

Ako postoje indikacije tijekom razdoblja oporavka, ljekar koji pacijentu može prepisati lijekove pacijentu - lijekove protiv atrofije vidnog živca, vitamine, nootropike, kardiovaskularne lijekove.

Tijekom 3 ili više mjeseci (prema indikacijama) pacijent treba izbjegavati pretjeranu tjelesnu aktivnost. Zabranjeni su specijalizirani sportski treninzi, teški fizički rad, rad koji uključuje jak stres na vizualnom analizatoru.

Pacijent koji je bolovao od botulizma trebao bi obratiti posebnu pozornost na svoju prehranu, sadržaj kalorija i sastav. Preporučuje se uzimanje hrane 4 puta dnevno, i to u određenim vremenskim intervalima. U jelovnik nije dopušteno uvrstiti masna i začinjena jela, potrebno je ograničiti unos soli. Poželjno je napustiti životinjske masti u korist biljnih, kako bi se osigurala dovoljna količina bjelančevina. Nedostatak vitamina može se nadoknaditi uzimanjem posebnih kompleksa - compliit, vitrum, abeceda i tako dalje.

Također, osobi koja je imala botulizam mogu se propisati fizioterapijski postupci. To uključuje manipulaciju vodom (terapeutski tuš, kupke), stvrdnjavanje, udisanje kisika, elektrospavanje. To je neophodno da biste se riješili zaostalih učinaka hipoksije, ako je bolest akutna. Koristiće i opći wellness postupci, uključujući terapijske vježbe, masažu, plivanje u bazenu. Sve to zajedno ubrzat će proces obnavljanja normalnih funkcija mišićnog sustava.

Liječnik može preporučiti pacijentu da provede razdoblje rehabilitacije u sanatorijskoj ustanovi specijaliziranoj za bolesti živčanog sustava.

etnoznanost

U pravilu se liječnici ne protive okretanju pacijenta narodnim lijekovima tijekom razdoblja rehabilitacije, ali ipak je vrijedno konzultirati se sa stručnjakom prije nego što ih upotrijebite. Ako su akutne manifestacije bolesti već iza, možete koristiti dekocije trputca, ehinaceje, koprive.

Cimet su također vrlo cijenjeni od strane narodnih iscjelitelja u borbi protiv botulizma. Da biste pripremili juhu, morat ćete pomiješati 200 grama hladne vode sa žličicom nasjeckanog cimeta. Smjesa se prokuha, kuha tri minute, miješa. Ako se pojavi želatinozna masa, uklonite sastav iz vatre. Juha od cimeta pije se malo ohlađena. Ako se koristi za liječenje djeteta, dopušteno je dodavanje šećera.

Uz pravovremenu medicinsku pomoć i pravilno liječenje, prognoza za bolesnike s botulizmom je povoljna.

Autor članka: Danilova Tatyana Vyacheslavovna | Infekcionist

Obrazovanje: 2008. godine dobio je diplomu iz opće medicine (opće medicine) na Ruskom istraživačkom medicinskom sveučilištu Pirogov. Odmah je prošao praksu i dobio diplomu terapeuta.